Terugblik symposium 30 jaar PGT

Klinisch geneticus Malou Heijligers en ivf-arts Nadine Weijermans nemen de aanwezigen mee door het hele PGT-traject: van verwijzing en intake tot ivf-behandeling, embryobiopsie en embryoplaatsing. Malou licht toe dat PGT uitsluitend is toegestaan voor ernstige erfelijke aandoeningen en chromosoomafwijkingen. Als PGT voor een nieuwe aandoening gevraagd wordt, dan adviseert de landelijke indicatiecommissie PGT. Soms is het advies negatief ('nee, tenzij'). Er is dan nog ruimte voor de multidisciplinaire werkgroep PGT om de casus te bespreken en te besluiten of op basis van verzwarende omstandigheden alsnog PGT wordt toegekend. Zowel Malou als Nadine benadrukken hoe intensief het PGT-traject is. Zowel de medische kant (ivf, biopsie, wachttijd voor testontwikkeling), als de psychosociale dimensie, waarbij hoop, onzekerheid, teleurstelling en vreugde elkaar kunnen afwisselen. De sessie is interactief en diverse zorgverleners stellen praktische vragen over verwijzen, counseling en omgaan met verwachtingen van patiënten.

Guido de Wert, hoogleraar biomedische ethiek, schetst hoe de ethiek van PGT zich in drie decennia heeft ontwikkeld: van de vraag of PGT überhaupt is toegestaan, naar de huidige focus op de voorwaarden waaronder het verantwoord kan worden aangeboden. Hij benadrukt dat de klassieke norm ‘nooit een aangedaan embryo plaatsen’ steeds moeilijker vol te houden is nu vrijwel elk embryo genetische varianten blijkt te hebben. Daarbij laat hij zien dat klinisch genetici (met hun niet-directieve counseling) en ivf-artsen (met hun medeverantwoordelijkheid voor het toekomstige kind) vanuit verschillende ethische tradities werken, wat in de praktijk tot dilemma’s kan leiden. Ook bespreekt hij de ethische discussies rond exclusie-PGT (het recht op niet-weten) en rond de BRCA1- en -2-mutatie (‘slechts een risico’ in de ogen van critici). Tot slot benoemt hij hoe belangrijk duidelijke regelgeving en voortdurende ethische reflectie zijn.

Promovendus Isa Faassen geeft een heldere presentatie over PGT voor erfelijke hartziekten. Zij laat zien dat deze aandoeningen qua ernst en verloop enorm variëren: sommige patiënten ontwikkelen al op jonge leeftijd ernstige klachten tot zelfs plotse hartdood, terwijl andere met dezelfde genetische variant nooit klachten ontwikkelen. Dat komt door een combinatie van factoren: variabele penetrantie, intermediaire varianten en polygenetische risicofactoren. Met PGT kunnen de monogene varianten worden uitgesloten, maar Isa benadrukt dat er altijd een restrisico blijft door aanvullende genetische en omgevingsfactoren. Aan de hand van familievoorbeelden laat ze zien hoe complex die risicobeoordeling kan zijn. Tot slot bespreekt ze een studie naar de overwegingen van patiënten: ervaringen met ziekte in de familie, variatie in klinisch beeld, verantwoordelijkheid naar volgende generaties en praktische factoren spelen een grote rol bij de keuze om wel of niet PGT te doen.

Aan het slot van break-outsessie 1 volgt een indrukwekkend gesprek met Simone en Dennis. Dennis lijdt aan osteogenesis imperfecta. Voor zijn 18e levensjaar had hij al meer dan 100 botbreuken. Dennis is ernstig beperkt en zit al vrijwel zijn hele leven in een rolstoel. Samen met zijn vrouw Simone heeft hij – dankzij PGT – twee gezonde dochters. Dennis vertelt dat PGT al tijdens een van hun eerste dates ter sprake kwam. Simone vertelt dat je eigenlijk niet kunt overzien wat het traject inhoudt, ook al word je dat verteld. “We waren best naïef, maar al gauw beseften we dat het niets meer en niets minder dan een afvalrace is.” Het paar kijkt terug op een moeilijk traject en niet alleen vanwege de teleurstellingen. “Het neemt een behoorlijke hap uit je agenda”, aldus Simone. “Je leven staat eigenlijk ‘on hold’”, bevestigt Dennis, “hoewel we probeerden om toch gewoon mee te doen aan feestjes en op vakantie te gaan.” Beiden benadrukken dat – naast het medische – ook het psychosociale aspect belangrijk is. Zij hebben gesprekken gehad met een verliescoach en veel steun gehad uit hun directe omgeving. 

Aimée Paulussen, laboratoriumspecialist klinische genetica in het Maastricht UMC+, geeft een overzicht van ontwikkelingen in de reproductieve genetica. Ze start met een fragment uit de science fiction film Gattaca (1997) waarin de levensloop van mensen wordt bepaald door hun DNA. Zij ontdekt veel parallellen tussen het beeld dat in deze bijna 30 jaar oude film geschetst wordt en de reproductieve mogelijkheden die zorgprofessionals nu met wensouders bespreken. In haar verhaal komt onder meer family balancing aan bod (de wens om een kind van een bepaald geslacht te krijgen zonder medische redenen). Ook bespreekt zij de mogelijkheden en ethische aspecten rond PGT voor erfelijke polygene aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en diabetes, en niet-medische (karakter)eigenschappen. Deze zogenaamde PGT-P is wereldwijd onderwerp van debat en in Nederland niet toegestaan. Aimée eindigt met een oproep aan ethici om een centrale rol te blijven spelen in discussies over nieuwe ontwikkelingen en internationale afspraken daarover. 

Masoud Zamani Esteki vertelt over de onderzoeken waarmee hij en zijn team zich bezighouden. Hij geeft aan dat PGT technisch sterk is doorontwikkeld, maar nog altijd invasief blijft, omdat er cellen uit het embryo moeten worden gehaald. Daarom wordt onderzocht of niet-invasieve PGT mogelijk is door DNA te analyseren uit het kweekmedium waarin embryo’s groeien. De eerste resultaten zijn veelbelovend, maar nog niet verfijnd genoeg. Hij haalt ook het onderzoek aan naar de ontwikkeling van AI-modellen die embryologen gaan ondersteunen bij de selectie van de embryo’s met de meeste kans op zwangerschap. Verder benoemt hij het onderzoek naar genetische profielen van het baarmoederslijmvlies om het risico op zwangerschapscomplicaties te voorspellen. Hij benadrukt het belang van begrijpelijke communicatie over deze complexe technologieën en licht het nut toe van biobanken om toekomstige onderzoeksvragen beter te kunnen beantwoorden. 

Promovendus Dorian Luijkx van het MERLN Institute for Technology-Inspired Regenerative Medicine vertelt over de relatief nieuwe embryomodellen die gebaseerd zijn op stamcellen. Door deze stamcellen van de juiste biochemische prikkels te voorzien, kunnen zij zich organiseren tot zogeheten blastoïden, embryoachtige structuren die in grote aantallen kunnen worden gekweekt. Dat is een enorme vooruitgang, omdat ivf-embryo’s voor onderzoek schaars zijn en zeldzame of complexe processen daardoor vaak onderbelicht blijven. Bovendien kunnen ze worden ingezet om de toxiciteit van stoffen of werking van nieuwe medicijnen te testen, wat met ivf-embryo’s niet wenselijk en toelaatbaar is. Onderzoekers kunnen ook stamcellen gebruiken om baarmoederslijmvlies na te bootsen en dit combineren met blastoïden om het innestelingsproces te bestuderen. Tot slot licht Dorian het onderzoek toe naar het ontstaan van identieke tweelingen, een fenomeen dat in ivf-embryo’s niet of nauwelijks te bestuderen is, maar dat in deze modellen vaker optreedt en zelfs experimenteel kan worden opgewekt, wat nieuwe inzichten biedt in hoe dit proces bij mensen verloopt.

Aan de hand van enkele casussen vindt een zeer interactief debat plaats met Maastrichtse ethici Sanne van der Hout en Maria Siermann. Twee soorten dilemma’s komen daarbij aan bod: ‘achter de coulissen’ tussen zorgverleners en wensouders vóórdat voor PGT wordt gekozen; 'vóór de coulissen,’ wanneer zorgverleners en wensouders verschillend kijken naar wat de beste behandeling is.