Klinische genetica: van een voetnoot in de opleiding Geneeskunde tot impact op de hele gezondheidszorg

Genetica gaat over alles; het hart, de nieren, het zenuwstelstel, stofwisseling, kanker, verstandelijke beperking, noem maar op. Ik heb me altijd verdiept in aangeboren afwijkingen en verstandelijke beperkingen. Ik ben begonnen in Nijmegen waar twee kinderartsen - Ben Hamel en Ben ter Haar - mij destijds met enige aarzeling hebben aangenomen. Hoewel ze eigenlijk liever een derde kinderarts wilden, hebben ze het toch met mij aangedurfd. Ik heb ontzettend veel van beiden geleerd. Ben ter Haar was geniaal met patiënten. De gesprekken die hij voerde, hebben veel indruk op mij gemaakt. Hij had de gave om vanaf het eerste begin van een gesprek zo contact te maken dat mensen zich gehoord voelden. De diepgang die dat gaf probeer ik ook te bereiken. Helaas is Ben al na een jaar ziek geworden en nog een jaar later overleden.”

Hij vervolgt: “Je moet je voorstellen dat genetica destijds een vak van risicoschattingen was. Er bestonden wat empirische cijfers en dat was het dan. Bijvoorbeeld bij honderd gezinnen met een kindje met een klompvoetje werd in kaart gebracht of een volgend kind ook met een klompvoet werd geboren. Daar kwam dan een getal uit en dat werd gepubliceerd. Al die artikelen werden verzameld in enorme kasten met hangmappen. Als er iemand kwam met een kind met een klompvoet en de vraag op het risico bij een volgend kind, keek je in het hangmapje ‘klompvoet’ en vertelde je dat er 3% kans was op herhaling. Meer wisten we niet en meer konden we niet onderzoeken. De technieken bestonden simpelweg nog niet.” 
 

“De nadruk van het gesprek lag destijds sterk op wat er was gebeurd tijdens de zwangerschap. Had de moeder gedronken, medicijnen gebruikt, was ze ziek geweest? Had ze een misschien een ongezond beroep? We keken dus vooral naar omgevingsfactoren. Dankzij genenonderzoek is dat later totaal veranderd. Nu weten we dat de oorzaak van de grote meerderheid van ernstige verstandelijke beperkingen niet ligt bij omgevingsfactoren, maar bij genetische afwijkingen die spontaan bij het kind zijn ontstaan. Dat geeft veel rust, omdat ouders anders bij zichzelf blijven zoeken naar de oorzaak. Ik kan me herinneren dat ik een moeder vertelde dat zij er niets aan kon doen dat haar kind een verstandelijke beperking had. Haar reactie ‘dit is de mooiste dag van mijn leven’ zegt alles. Vanaf het begin lag de nadruk voor mij vooral op het goede gesprek voeren. Counseling; het proces waarbij de arts meer luistert dan praat. Dat is met alle nieuwe kennis niet veranderd. Counseling is ook vandaag de dag nog de kern van het beroep van de klinisch geneticus.” 
 

Vanaf medio jaren '80 volgen de ontwikkelingen in de klinische genetica elkaar in rap tempo op. “Vanaf de jaren ’90 konden we met DNA-onderzoek voor het eerst genetische ziektes in families in kaart brengen. De prenatale diagnostiek ontstond in de 80'er jaren, die tegenwoordig niet meer altijd een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie vereist, maar sinds 2017 als screening op chromosoomafwijkingen in het bloed van de zwangere vrouw. Dat is een enorme verbetering. Maastricht is voor deze screening een van de drie nationale centra.

Maastricht liep in 1995 landelijk voorop door onder leiding van prof. Joep Geraedts te beginnen met preïmplantatie genetische diagnostiek. PGT (Preïmplantatie Genetische Test) biedt paren met een ernstige erfelijke genetische aandoening de mogelijkheid om via ivf en met een speciaal ontwikkelde test een gezond embryo te selecteren. Inmiddels is er al jaren een hecht PGT-team met verschillende artsen, zoals mijn collega prof. Christine de Die-Smulders die in 2023 eveneens met pensioen is gegaan, laboratoriumspecialisten, analisten, gynaecologen en embryologen.

De laatste jaren neemt ook de bio-informatica een enorme vlucht, waardoor genetische data veel sneller worden omgezet naar informatie op basis waarvan analisten en labspecialisten tot betrouwbare genetische uitslagen komen. Als vroeger een getrouwde neef en nicht bij mij op het spreekuur kwamen, dan moest ik vertellen dat ze een verhoogd risico hadden op erfelijke ziektes. Verder kon ik niet veel voor ze betekenen, want we konden niet bepalen voor welke aandoening ze dat verhoogde risico hadden. Nu is er de preconceptie dragerschapstest (PCT) waarmee we bloedverwante paren testen en precies kunnen bepalen voor welke ziekte zij een hoog risico hebben. De laatste grote doorbraak is genetisch kankercelonderzoek waarbij we nauw samenwerken met pathologie. Door de kenmerken van de tumor in kaart te brengen, draagt genetisch onderzoek van de tumor bij om te voorspellen welk geneesmiddel of welke behandeling effectief zal zijn, en soms zelfs wat de bijwerkingen zijn. Gepersonaliseerde geneeskunde dus, en dat is een enorme stap voorwaarts op het gebied van effectieve behandelmogelijkheden. De tijden zijn veranderd: de mogelijkheid om snel en betrouwbaar genetische diagnoses te stellen met DNA-onderzoek leidt bij steeds meer disciplines tot het principe ‘genetica eerst’. Met een genetische test kan al zoveel worden opgespoord, scans en biopten en pijnlijke onderzoeken zijn soms helemaal niet meer nodig.” 

Na het vertrek van Ropers naar Berlijn, nam Brunner in 1998 het afdelingsroer in Nijmegen over waarbij hij de succesformule van zijn voorganger voortzette. “Er waren al langer goede contacten met Maastricht. Na de pensionering van Joep Geraedts in 2013 kwamen de gesprekken in een stroomversnelling. Geografisch gezien ligt samenwerking tussen Maastricht en Nijmegen voor de hand, ook op andere gebieden werd samenwerking gestart, als voorloper op de Academische Alliantie. Toen de vraag kwam of ik de integratie op mij wilde nemen met de bedoeling er één geheel van te maken, heb ik ja gezegd. Beide afdelingen Klinische Genetica vullen elkaar goed aan. Op voorwaarde dat ik het mandaat kreeg om een aantal veranderingen door te voeren. Met het laboratorium voor stofwisselingsziekten voorop hebben de integratie en lateralisatie stap voor stap vorm gekregen. Ik denk dat ook hier de formule ‘communicatie en open deuren’ heeft gewerkt. Als je kijkt waar we nu staan, dan ben ik daar trots op. Natuurlijk is niet alles even gemakkelijk gegaan en is het soms ronduit pijnlijk geweest. Maar het is zo mooi om te zien dat als je mensen op inhoud bij elkaar zet, ze binnen tien minuten goed in gesprek zijn. Dan kom je ergens. We hebben inmiddels al heel wat leuke feestjes samen gevierd; met 450 mensen naar de Efteling, kerst vieren in Venlo en een gezamenlijk jubileumfeest in Baarlo. Dankzij de samenwerking zijn we in staat om het hele terrein van de geneeskunde te bestrijken. We zijn niet overal even goed in, maar in principe kunnen we alles aan. Het tweede voordeel van het samengaan is dat we sneller innoveren en technologische vernieuwingen sneller kunnen uitproberen en aanschaffen. Daarin lopen we voorop. We zitten nu in de laatste fase; er ligt een voorgenomen besluit van beide raden van bestuur om te komen tot één afdeling Klinische Genetica op twee locaties, met één afdelingshoofd. Dat is best spannend, en vraagt om ruimte om de regels hier een daar een beetje op te rekken.”

Per 1 september 2023 neemt Han Brunner afscheid. Hoe kijkt hij daar tegenaan? “Ik vind mijn vak nog altijd geweldig en heb nog net zo veel plezier als toen ik veertig jaar geleden begon. Ik ben 25 jaar afdelingshoofd in Nijmegen geweest en tien jaar in Maastricht. De verschillende behoeften, zorgen, wensen, en talenten van medewerkers zijn altijd weer fascinerend. Hoe maak je van al die verschillende persoonlijkheden een goed team? Dat gaat nooit vervelen. Ook daar geniet ik nog elke dag van. Ik vind het aan de andere kant ook wel mooi geweest en bovenal wil ik mijn opvolger niet in de weg lopen. Mijn voornemen is om nu eerst een tijdje niets te doen met genetica, het hoofd leegmaken en loskomen. Ik heb het plan opgevat om in het voorjaar naar Wenen te lopen. Rustig aan, beginnen met lopen en dan zie ik wel hoever ik kom. Groesbeek haal ik altijd. Daar zie ik naar uit. Wat de toekomst verder brengt, dat zie ik dan wel.”